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一例糖尿病性足坏疽患者的麻醉

患者男， 60岁，身高170cm，体重50Kg，患者于两月前在外院因冠心病心肌梗死行“冠状动脉旁路移植术”出院后出现右小腿皮温降低、肿胀、疼痛、溃疡，门诊以“糖尿病性足坏疽”收入院。

心脏彩超：左室壁节段性波动减弱，主动脉瓣微量返流，二尖瓣微量反流，左室舒张功能下降，EF50%，SV66ml，FS25%。

肺部CT:双肺纹理改变，考虑支气管炎改变;双侧胸膜增厚、粘连;双侧胸腔积液，双下肺局部肺不张;主动脉、冠脉硬化，主动脉瓣钙化，心影稍增大，心脏术后改变。

ECG:窦性心动过速(101)，频发室性早搏，ST T改变

既往史:1.2型糖尿病性足坏疽(右)

2.右小腿坏疽

3.2型糖尿病

4.冠心病心肌梗死冠状动脉旁路移植术后主动脉内球囊反搏术后

5.高血压2级(很高危)

6.脑梗塞史脑出血史

7.基动脉获窄支架成形术后

8.肺部感染

9.低尾部、臀部压疮1期

拟行手术：慢性溃疡修复术+焦痂切开减压术+扩创术

麻醉难点：

1.冠心病心肌梗死冠状动脉旁路移植术后主动脉内球囊反搏术后，心功能差，不耐受全身麻醉；

2.服用双抗凝药物，椎管内麻醉禁忌

3.肺功能差，易出现术中低氧血症，术后肺不张等

4.高血压控制不佳，血压波动大，可能出现脑血管意外

5.2型糖尿病，术后出现感染

6.多次脑出血、脑梗塞病史，术中易发生脑血管意外

ASA分级：四级

术前讨论：

赵医生：术前访视患者，患者因右小腿、右足坏疽疼痛难忍，长期卧床进一步加重骶部压疮、肺部感染，患者及家属手术意愿强烈，患者一般情况差，麻醉风险大。

杨医生：患者心脏搭桥术后，肺部感染，心肺功能差，考虑在椎管内麻醉下行手术治疗。

王医生：术前、术中、术后应严密检测血压，避免血压波动过大，诱发心脑血管意外。

薛医生：患者有糖尿病，安排上午手术，缩短禁食水时间。

曹主任：患者右下肢体坏疽，疼痛难忍，符合手术治疗指征，麻醉方式选择腰硬联合麻醉；术前停用阿司匹林、氯吡格雷7天，肝素桥接治疗；抗感染治疗，鼻饲吸氧，改善心肺功能；监测血压，规矩服用降压药至术晨，维持血压稳定；监测血糖，停用口服降糖药，胰岛素替代治疗；术后镇痛充分，避免疼痛引起血压波动过大，诱发心脑血管疾病。